Las recomendaciones y tendencias dietéticas de los últimos años han hecho tambalearse a todo un conjunto de principios que parecían bien asentados desde los años setenta del siglo pasado: las grasas deben reducirse al máximo, hay que realizar 5 comidas al día, el desayuno es la comida más importante, los carbohidratos deben ser la base de la dieta…

Cuando recurrimos a revisar los conocimientos derivados de las evidencias empíricas, eso que debería ser la ciencia, estos dogmas quedan muy en evidencia.

La ciencia de la nutrición es compleja, de ahí que llegar a consensos y realizar cambios en las recomendaciones oficiales es un proceso lento y tortuoso.

Los estudios observacionales, en los que se basan la mayoría de recomendaciones en materia de nutrición, deben ser interpretados con cautela, evitando establecer relaciones de causalidad a partir de meras correlaciones. Por otro lado, los estudios en los que se realiza algún tipo de intervención, no suelen estar exentos de limitaciones; las personas no comen igual cuando se sienten observadas, las dietas experimentales en ocasiones no están adecuadamente diseñadas, el tiempo suele ser limitado al igual que el número de participantes… Por no hablar de intereses económicos y conflictos de interés.

Así pues, sacar conclusiones en base únicamente a lo que dicen estudios probablemente no sea lo más adecuado. Debemos tener en cuenta nuestra propia experiencia con cualquier modificación dietética (ayuno, frecuencia de comidas, reducción de carbohidratos, reducción de grasas…). Otro pilar importante en el que apoyarnos puede venir de la mano de la biología.

Observar desde una perspectiva evolutiva la nutrición y otros aspectos de nuestra vida puede servirnos a modo de pistas para acercarnos a la salud que hemos perdido en el mundo moderno…

NOTA IMPORTANTE DE SALUD ESTOICA:

Este artículo pretende ser una guía orientativa sobre la dieta cetogénica con sus posibles pros y contras. En NINGÚN caso es un modelo de referencia a seguir para todas las personas. Hablamos en términos generales. Cada caso ha de verse por un profesional especializado en la materia, ESPECIALMENTE si sufres alguna enfermedad o patología.

Las primeras dietas cetogénicas

Una alimentación cetogénica, ha surgido recientemente como herramienta para atajar enfermedades como la obesidad, diabetes, cáncer, enfermedades cardiovasculares, neurodegenerativas…

Es bien sabido desde hace unos 100 años que una dieta cetogénica es un tratamiento eficaz para la epilepsia, siendo utilizada en todo el mundo para tratar las convulsiones (1,2).

Retrocediendo aún más en el tiempo, ya fue el médico griego Hipócrates el que se percató de que un estado de cetosis (aunque por aquel entonces se desconocía este fundamento) tenía poderosos efectos terapéuticos, al prescribir la abstinencia completa de alimento a un hombre con convulsiones y viendo que estas desaparecían (1,2).

El ayuno, del que ya se ha hablado en un post anterior en este blog, puede considerarse pues como el antecesor de la dieta cetogénica. Veremos el porqué.

Quizás las únicas fuentes densas de glúcidos eran puntualmente la miel, algunas frutas y bayas y tubérculos que nuestros ancestros recolectaban. En general el alimento escaseaba, si había suerte con la caza podrían disfrutar de un festín de carne y vísceras, pero previamente debían realizar un derroche energético para conseguir sustento y tampoco esto les aseguraba el bocado.

Podían pasar muchas horas, días o incluso semanas entre una ingesta satisfactoria y la siguiente. El ayuno unido al ejercicio físico activaría la cetogénesis. La ausencia de vegetales durante el invierno y una dieta basada en la caza y el carroñeo en las latitudes altas garantizaría permanecer en este estado de cetosis.

La dieta cetogénica se basa en promover un estado de cetosis mediante una ingesta muy reducida de carbohidratos (usualmente <30 g/día). Con esta alimentación se estaría emulando de alguna manera el estado fisiológico que tendrían nuestros ancestros durante la mayor parte del tiempo. Cuando el aporte exógeno de glucosa es restringido, ya sea por seguir una dieta cetogénica o realizar un ayuno prolongado, el organismo cuenta con mecanismos para seguir manteniendo la homeostasis energética: por un lado logra mantener la glucosa en sangre en unos niveles adecuados a partir de su producción en el hígado, y concomitantemente, los ácidos grasos se movilizan de nuestras reservas corporales y pasan a ser oxidados para obtener energía de los mismos. Las grasas se convierten bajo estas circunstancias en el combustible preferencial. Es entonces cuando de nuevo en el hígado, se comienzan a producir cuerpos cetónicos utilizando los ácidos grasos. El β-hidroxibutirato (BHB), el más abundante y el más estudiado entre los cuerpos cetónicos, tiene profundos efectos sobre nuestra fisiología y sobre nuestra expresión génica. Al igual que sucede con el ayuno, el seguimiento de una dieta cetogénica en modelos animales y en humanos, regula a la baja la expresión de ciertos genes clave en la proliferación celular y el cáncer, disminuye el daño oxidativo, la inflamación, estimula el proceso de autofagia, mejora el rendimiento cerebral, etc. (3, 4, 9,12).

Estos efectos se atribuyen en buena parte a la acción del BHB entre otras cetonas. El BHB juega un papel importante en el metabolismo energético de distintos tejidos con elevadas demandas de energía, como el músculo esquelético, el corazón o el cerebro, proveyendo hasta un 70 % de los requerimientos de energía del cerebro.

El efecto de ahorro de glucosa durante una dieta cetogénica es bien conocido (5), y esto permite asegurar el aporte de glucosa al cerebro, a los glóbulos rojos o, en caso de esfuerzos prolongados de carácter aerobio, al músculo esquelético. Esto se consigue en parte mediante el desarrollo de cierta resistencia a la insulina, lo cual favorece que la glucosa se utilice casi en su totalidad por el cerebro, donde la entrada de glucosa no depende de la acción de la insulina.

Algunos autores hablan de una “pseudodiabetes” (7), algo que puede llevar a la confusión y a tildar de peligrosa una alimentación cetogénica. Sin embargo, esto debe ser visto como una adaptación benévola, no como algo fisiopatológico. En sintonía con lo anterior, también es frecuente hacer referencia a una supuesta acidosis metabólica o cetoacidosis, algo que haría peligrosa de llevar una dieta cetogénica.

Lo cierto es que se vuelve a confundir una condición patológica que sucede en pacientes con diabetes con una adaptación destinada a obtener energía de los cuerpos cetónicos, los cuales aumentan pero sin poner en riesgo la homeostasis interna, como ha sido ya demostrado, manteniéndose el pH de la sangre en valores adecuados (8).

Aún quedan cuestiones por resolver, como el efecto sobre el rendimiento deportivo, el cual genera controversia y es posible que limite el desempeño en deportes de fuerza/potencia, mientras que en deportes de resistencia no se vea afectado o incluso pueda resultar una herramienta interesante al permitir un ahorro de glucógeno (5). El ciclista Chris Froome es un caso reportado de éxito aplicando un enfoque cetogénico en su alimentación, logrando ganar 3 Tours de Francia bajo este tipo de alimentación.

Más allá de alcanzar un estado de cetosis nutricional, lo cual se logra restringiendo los hidratos de carbono de la dieta, se deben aportar los alimentos más densos nutricionalmente y aquellos cuyo procesamiento no conlleve posibles perjuicios para la salud: carnes procesadas, aceites refinados vegetales, etc. Y es que aun consumiendo ciertos productos podemos lograr una cetosis nutricional, sin embargo la cetosis debe ser vista como una adaptación de nuestro organismo para ahorrar glucosa y obtener energía bajo determinadas circunstancias de escasez, y no como el único fin a perseguir. La práctica de ejercicio combinada con una dieta cetogéncia potenciará la cetogénesis, incluso sin consumir una cantidad de carbohidratos muy limitada. También realizar ayunos nos llevará a producir más cuerpos cetónicos. Una parte de los beneficios de un enfoque cetogénico, vendrían, como hemos visto, de la mano de las cetonas como el BHB, pero no solo de estos. Veamos algunos de los posibles puntos fuertes de esta alimentación:

Esto es, como una especie de interruptor, vamos a pasar de un estado fisiológico en el que el sustrato energético predominante era la glucosa, a un estado en el que el combustible preferente serán los ácidos grasos. Afirmar que esto nos llevará a la pérdida de grasa es un tanto pretencioso, puesto que esto dependerá de muchos factores, en última instancia del balance entre la grasa dietética consumida y la grasa total oxidada, que deberá ser mayor a la aportada con la dieta para que se cumpla la premisa anterior. En un primer momento, se produce una notable pérdida de peso. Peso que no debemos confundir con grasa. Lo cierto es que este peso perdido corresponderá a líquidos retenidos y glucógeno. No obstante, este hecho puede servir de acicate para motivar a muchos a continuar con el seguimiento de la dieta al lograr “resultados rápidos”.

Relacionado con lo anterior, el transicionar de un combustible a otro de forma eficiente en función de nuestras necesidades es una señal de flexibilidad metabólica. Está por ver que una dieta cetogénica favorezca la flexibilidad metabólica a largo plazo, aunque sobre el papel podría ser una de sus fortalezas.

Un aspecto sobre el que suele existir consenso. La dieta cetogénica es altamente saciante. De nuevo, esto dependerá de cómo se plantee la dieta y la selección de alimentos. Y es que un alto consumo de grasa y proteína procedente de alimentos no procesados dará lugar a una sensación de saciedad tal que suprimirá el apetito durante muchas horas. Por este motivo, la dieta cetogénica y el ayuno intermitente se complementan a la perfección. También este fenómeno explica porqué este tipo de alimentación logra en muchos casos reducir la grasa corporal. Dado que las señales de saciedad son muy potentes, es fácil caer en un déficit energético aun de manera inconsciente. En otras palabras, son muchas las personas que reportan perder peso sin pasar hambre. Sin duda, este último debería ser el objetivo de cualquier plan     destinado a perder grasa y mejorar la salud.

La práctica de ayunos intermitentes en ocasiones surge de manera espontánea al realizar una dieta cetogénica, precisamente como consecuencia de su efecto saciante, desaparece la necesidad imperiosa de estar consumiendo pequeñas comidas o “snacks” a lo largo del día. La sincronización de nuestros relojes biológicos y con ello, de nuestros ritmos circadianos es uno de los beneficios de implementar periodos claramente diferenciados de alimentación/ayuno, lo que sin duda mejorará nuestra salud general (35).

Supone un cambio de paradigma a nivel nutricional y en nuestra vida, algo que tiene sus inconvenientes en cuanto a la adherencia que puede generar pero que con el enfoque adecuado puede dar lugar a un establecimiento de nuevos hábitos que nos lleven a alimentarnos mejor en el futuro, aun sin seguir una dieta cetogénica. El apartar de nuestra alimentación productos alimenticios de diseño para únicamente satisfacer nuestras necesidades hedónicas es un gran paso de cara a mejorar nuestra alimentación. A esto puede ayudarnos el enfoque cetogénico: quedan fuera de este régimen la práctica totalidad de alimentos ultraprocesados, dada su composición rica en harinas y azúcares. Consumir productos ultraprocesados nos lleva a comer más y ganar más grasa (21). Es probable que esto explique buena parte del éxito de muchas personas a la hora de perder grasa con una dieta cetogénica. El hábito de cocinar también resultará en una mejora cualitativa de nuestra alimentación, y este hábito se hace muy necesario siguiendo una dieta cetogénica, pocos alimentos vas a encontrar listos para comer. Comer carne y huevos crudos no es demasiado nutritivo, además de peligroso.

Otro de los puntos fuertes podría ser un efecto beneficioso sobre el funcionamiento del cerebro. Más allá de mejorar los síntomas de pacientes epilépticos, esta alimentación podría prevenir el deterioro cerebral que acontece con el paso de los años. Así al menos se ha propuesto recientemente (12) al observar como el aumentar las cetonas en sangre, ya sea mediante un ayuno o mediante una dieta cetogénica, produce cambios en el cerebro que se relacionan con una mejora en la comunicación entre las distintas regiones del mismo debidos al “switch” metabólico,  de consumir cetonas en lugar de glucosa.

Algunas de las intervenciones no farmacológicas más prometedoras que están siendo objeto de estudio son los abordajes nutricionales, tales como el ayuno intermitente o las “Fasting Mimicking Diets” dietas que simulan el ayuno (14, 15, 16). La aplicación tanto de una dieta cetogénica como de ayunos provocan cambios en la expresión de genes implicados en la proliferación celular, inhibiendo el crecimiento en células     malignas. Esto podría ocurrir mediante el bloqueo de proteínas clave como Ras/mTOR al regular a la baja los niveles de IGF-1, algo que solo es posible al eliminar el aporte exógeno de glucosa. Además, las células tumorales tienen un metabolismo hiperactivo y altamente dependiente de la glucosa a partir de glucolisis anaerobia, no pudiendo utilizar como fuente de energía las cetonas (16), algo que pondría en jaque al cáncer. Así, una dieta cetogénica se postularía como terapia coadyuvante en la lucha contra el cáncer, pudiendo mejorar la eficacia de los tratamientos convencionales.    

Existen casos reportados de pacientes con tumores cerebrales, como el glioblastoma, de pronóstico fatal, cuyo abordaje con una dieta cetogénica estricta dio lugar a un mayor tiempo de supervivencia y a una estabilización del tumor (17,18). Aunque conviene ser cautos y los mecanismos por los que una dieta cetogénica puede inhibir el desarrollo tumoral aún no están claros, sin duda se abren vías de investigación prometedoras.

El tratamiento de enfermedades hereditarias, como la deficiencia de transportadores GLUT1 o de la enzima piruvato deshidrogenasa, también son aplicaciones de la dieta cetogénica bien documentados (32, 33). En los últimos años también se ha visto como esta alimentación puede ser útil en el tratamiento de la esclerosis lateral amiotrófica, enfermedades como el Parkinson y el Alzheimer, así como numerosos casos reportados en los que pacientes con autismo, depresión, Síndrome de Ovarios Poliquísticos o Diabetes tipo II mejoraron sus síntomas al seguir este enfoque nutricional (16). Un enfoque bajo en carbohidratos parece además reducir marcadores de inflamación aun sin restricción calórica (30).

Al igual que una dieta cetogénica reportará beneficios en función de cómo esta sea planteada, por la misma razón, también puede arrastrar algunas contraindicaciones

Durante muchos años de nuestra vida hemos utilizado la glucosa como principal combustible. Un aporte de azúcares cada pocas horas y, en muchos casos, una vida sedentaria, imposibilitaba utilizar grasa como sustrato energético. Una dieta cetogénica pues, requerirá de tiempo, un periodo denominado como ceto-adaptación en el cual el organismo adapta la maquinaria enzimática para empezar a oxidar grasa para obtener energía de manera eficiente. Es por esto que en un principio pueden existir efectos deletéreos como mareos, dolor de cabeza, somnolencia, falta de energía, náuseas… se conoce como “keto-flu” al conjunto de estos síntomas, durando por lo general unas 3-4 semanas (20). Aunque se suelen utilizar indistintamente, el término “ceto-adaptación” haría referencia a un periodo de varias semanas o meses en el que el organismo se adaptaría a utilizar eficientemente los cuerpos cetónicos, mientras que la “ceto-inducción” se refiere a los días necesarios para entrar en cetosis una vez iniciada la dieta cetogénica.

Un aumento de colesterol LDL es uno de los efectos que se pueden observar en una dieta cetogénica. Este parámetro se asocia con un aumento del riesgo de accidente cardiovascular, aunque existe controversia al respecto. El ratio triglicéridos /HDL parece ser mejor predictor del riesgo de sufrir un infarto. Teniendo esto en cuenta, una dieta cetogénica podría no empeorar o incluso mejorar los lípidos en sangre (22, 24, 25).

La ausencia de fibra y un exceso de grasa dietética puede causar problemas en algunas personas. Estreñimiento, reflujo, acidez, etc. La salud intestinal puede verse perjudicada por una falta de fibras prebióticas y un ambiente más pro-inflamatorio. Los estudios observan cambios acusados en la microbiota intestinal, con mermas de  algunas especies consideradas beneficiosas y el aumento de otras relacionadas con una peor salud. No obstante, esto puede reflejar una adaptación ante un cambio en la dieta más que una alteración patológica. Harán falta más estudios al respecto y en cualquier caso, si la dieta cetogénica es adecuadamente diseñada, con una selección de alimentos mínimamente procesados e incluyendo algunos vegetales de hoja verde, algunas hortalizas y alimentos con efecto probiótico como los lácteos fermentados, no es previsible que el efecto sobre la salud intestinal sea deletéreo. Algunos autores sugieren que los cuerpos cetónicos podrían ejercer efectos benefactores sobre la microbiota intestinal (23)

Basta con entrar en cualquier foro o ver los comentarios en una publicación de Instagram al respecto para percatarnos de que existe una gran polarización en torno a las dietas bajas en carbohidratos y altas en grasa/ altas en carbohidratos y bajas en grasa. La tendencia actual es a     sobreestimar los posibles beneficios y a ignorar los posibles inconvenientes de los enfoques bajos en carbohidratos o cetogénicos, al tiempo que se suelen demonizar los carbohidratos. Esto suele ser debido a un entendimiento simplista del funcionamiento de nuestro metabolismo, buscando siempre un enemigo, el culpable de todos nuestros males, cuyo papel interpretan ahora los carbohidratos, después de décadas en las que las grasas fueron vilipendiadas. Para empeorar las cosas, en redes sociales se produce el efecto “halo”: las personas buscamos reafirmar nuestros sesgos e ideas preconcebidas, y para ello, buscamos información que nos complazca en este sentido al confirmar nuestras ideas. Nos rodeamos de gente que opina igual que nosotros y seguimos a influencers que promulgan mensajes que refuerzan nuestras convicciones. Como resultado, es frecuente encontrase con personas que confían sus objetivos de pérdida de peso o rendimiento a una dieta sin aprender a alimentarse adecuadamente, desarrollan una mala relación con la comida y una fobia a determinados alimentos basada en la creencia de que son “malos” o engordan.

Uno de los principales escollos de la dieta cetogénica es la dificultad para llevarla a cabo en un entorno como el actual. La disponibilidad de alimentos listos para comer es enorme en cualquier esquina y todos ellos suelen tener un denominador común, la elevada carga glucémica, algo a evitar imperativamente para obtener éxito bajo una dieta cetogénica. Mantener la cetosis en un entorno social en el cual el disfrute gastronómico suele girar en torno a alimentos altos en carbohidratos (pan, patatas, arroz, pasta, pizza, dulces, alcohol…) se hace cuesta arriba para muchos.

Parece claro que una dieta cetogénica puede adaptarse a la práctica deportiva, sin embargo, de igual manera, parece no ser lo óptimo cuando el objetivo es el máximo rendimiento a la vista de la evidencia científica actual (27). Pese a que los deportistas parecen adaptarse rápido al uso de ácidos grasos durante el ejercicio, el rendimiento decae. Protocolos de entrenamiento con niveles bajos de glucógeno en deportes de resistencia parecen generar adaptaciones positivas en cuanto a mejorar posteriormente la reposición de glucógeno cuando se introduce una carga de carbohidratos (28), aunque es algo que queda por demostrar. En corredores de marcha de 10 km se observó una peor economía del ejercicio y un peor tiempo realizando una dieta cetogénica, a pesar de haber rellenado sus depósitos de glucógeno 24 horas antes (27). La explicación podría deberse a que se necesitan mayores distancias de carrera para apreciar beneficios. La mayoría de estudios tienen como limitación la corta duración del experimento, algo que no permitiría una adecuada ceto-adaptación. En un estudio de 12 semanas se vió como atletas ceto-adpatados perdían grasa y no veían su rendimiento comprometido (29). El uso de suplementos a base cetonas podría tener aplicaciones en el deporte, al menos sobre el papel, pero por el momento no hay estudios que demuestren un beneficio claro y podrían conllevar efectos secundarios (10).

Una dieta baja en carbohidratos y alta en grasa a largo plazo podría tener efectos deletéreos, algo que se ha observado en ratones, en los cuales anulaba los beneficios del entrenamiento sobre la homeostasis de la glucosa y la composición corporal (31). Todavía quedan lagunas en esta ámbito y en el futuro serán necesarios más estudios y mejor diseñados. Al fin y al cabo, quizás la clave resida en la flexibilidad metabólica, de la que ya se ha hablado en este blog, y no tanto en un enfoque nutricional determinado u otro.

¿Qué podemos extraer de las enseñanzas estoicas?

Llevar a cabo una alimentación cetogénica requiere renunciar a una parte de los productos y alimentos que con frecuencia deleitan nuestro paladar. Los estoicos trataban de centrarse en aquello que poseían y disfrutar de ello sin prestar atención a lo que no tenían. Este enfoque debe servirnos de apoyo en el momento de experimentar con una dieta cetogénica con éxito: disfrutar de carnes y vísceras de animales, pescados, huevos, lácteos de calidad, frutos secos, aguacate, coco, aceite de oliva… alimentos que suelen estar restringidos en una dieta convencional y cuyo consumo será importante en una dieta cetogénica para alcanzar el objetivo de la cetosis.

Son muchos los que se verán atraídos por este enfoque para perder grasa, sin embargo, lograr este cometido requerirá, más allá de una dieta u otra, el establecimiento de hábitos. Un hábito es sabido que se adquiere perseverando, con disciplina, practicando la virtud. Visto así, el seguimiento de una dieta cetogénica puede ayudarnos a perder grasa al tiempo que fortalecemos nuestro carácter.

Un estoico hubiese disfrutado durante la primavera y el verano de las frutas que nos brindan muchos árboles frutales en este tiempo, y llegado el invierno, no los buscaría ni los echaría en falta, disfrutaría de otros frutos, víveres almacenados y de las piezas de caza o animales que pudiese adquirir. Durante la mayor parte de nuestra historia como seres humanos esta ha sido la dinámica de nuestra dieta, nunca nos apegábamos a ciertos alimentos porque la disponibilidad de estos nunca estaba garantizada.

Una dieta cetogénica conlleva desapegarnos temporalmente de ciertos alimentos e introducir otros. No es algo malo, ni algo bueno per se, se trata sencillamente de imitar en cierto modo las fluctuaciones de nuestra dieta ancestral. Volver a comer entonces aquellos alimentos luego de un tiempo nos producirá mayor disfrute. Con la ayuda del estoicismo, la nutrición y la ciencia, quizás podamos recuperar aquel estado de salud original.

22. Paoli A, Rubini A, Volek JS,  Grimaldi KA. (2013)Beyond weight loss: a review of the therapeutic uses of very-low-carbohydrate (ketogenic) diets. Eur J Clin Nutr 67:789–96.
   

23. Paoli A., Mancin L., Bianco A., Thomas E., Mota J.F. and Piccini F. (2019) Ketogenic Diet and     Microbiota: Friends or Enemies? Genes 10, 534; doi: 10.3390/genes10070534
   

24. Choi YJ, Jeon SM, Shin S. (2020) Impact of a Ketogenic Diet on Metabolic Parameters in Patients with Obesity or Overweight and with or without Type 2 Diabetes: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Nutrients. 12:2005. Published 2020 Jul 6. doi:10.3390/nu12072005
   

25. Bueno N., De Melo I., De Oliveira S., Ataide T. (2013) Very-low-carbohydrate ketogenic diet v. low-fat diet for long-term weight loss: a meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Nutr. 110:1178-1187.     doi:10.1017/S0007114513000548
   

26. Brouns F. (2019) Overweight and diabetes prevention: is a low-carbohydrate-high-fat diet recommendable? Eur J Nutr. 57(4):1301-1312.     doi:10.1007/s00394-018-1636-y
   

27. Burke, L.M. et al. (2020) Adaptation to low carbohydrate high fat diet is rapid but impairs     endurance exercise metabolism and performance despite enhanced glycogen availability. Journal of Physiology Accepted Article DOI: 10.1113/JP280552
   

28. Chang CK, Borer K, Lin PJ. (2017) Low-Carbohydrate-High-Fat Diet: Can it Help Exercise Performance?. J Hum Kinet. 56:81-92. doi:10.1515/hukin-2017-0025
   

29. McSwiney, F. T., Wardrop, B., Hyde, P. N., Lafountain, R. A., Volek, J. S., & Doyle, L.     (2018). Keto-adaptation enhances exercise performance and body     composition responses to training in endurance athletes. Metabolism,     81, 25-34. doi:10.1016/j.metabol.2017.10.010
   

30. Waldman HS, Heatherly AJ, Killen LG, Hollingsworth A, Koh Y, OʼNeal EK.(2020) A 3-Week, Low-Carbohydrate, High-Fat Diet Improves Multiple Serum Inflammatory Markers in Endurance-Trained Males J Strength Cond Res. 10.1519/JSC.0000000000003761. doi:10.1519/JSC.0000000000003761
   

31. Stotzer US, Pisani GFD, Canevazzi GHR, et al. (2018) Benefits of resistance training on body composition and glucose clearance are inhibited by long-term low carbohydrate diet in rats. PLoS One. 13:e0207951.doi:10.1371/journal.pone.0207951
   

32. Scholl-Bürgi S, Höller A, Pichler K, Michel M, et al. (2015) Ketogenic diets in patients with     inherited metabolic disorders. J Inherit Metab Dis. 38(4):765-773.     doi:10.1007/s10545-015-9872-2
   

33. Barnerias C, Saudubray J, Touati G, De Lonlay P, et al. (2010) Pyruvate dehydrogenase complex deficiency: four neurological phenotypes with different  pathogenesis. Dev Med Child Neurol. 52:e1–e9. doi:     10.1111/j.1469-8749.2009.03541.x.
   

34. Longo D. & Mattson M. (2014) Fasting: Molecular Mechanisms and Clinical Applications. Cell Metab. 19(2): 181–192. doi:10.1016/j.cmet.2013.12.008.

35. Long D. & Panda S. (2016) Fasting, Circadian Rhythms, and Time-Restricted Feeding in Healthy Lifespan Cell Metabolism     23:1048-1049.http://dx.doi.org/10.1016/j.cmet.2016.06.001